Hiểu đúng quyền lợi được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục sẽ được hưởng nhiều quyền lợi ưu tiên. Tuy nhiên, nhiều người tham gia BHYT đã lâu nhưng không biết về quyền lợi này, dẫn đến việc bỏ quên quyền lợi của mình.

Thiệt thòi vì không nắm rõ quy định

Bà Nguyễn Thị N., 50 tuổi, ở phường Gia Viên (quận Ngô Quyền) bị bệnh thận hơn 20 năm. Sau 2 lần mổ thận, từ đầu năm 2023, bà liên tục phải nhập Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp để tiếp tục điều trị. Biết có chính sách ưu tiên cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục, bà N. giữ lại các biên lai đóng viện phí và tự cộng phần đồng chi trả trong năm 2023 được 16,8 triệu đồng. Bà đến BHXH thành phố để làm thủ tục hoàn tiền và nhận giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm”, nhưng được trả lời không đủ điều kiện. Lý do là số tiền đồng chi trả trong năm của bà chỉ được hơn 6 triệu đồng. Cụ thể, đợt điều trị mổ thận gắp sỏi vừa qua gia đình bà N. phải thanh toán gần 55 triệu đồng tiền viện phí, chưa bao gồm các khoản được BHYT chi trả. Trong đó, bộ dụng cụ mổ nội soi giá 38 triệu đồng, không được BHYT chi trả, không phải là khoản đồng chi trả của người bệnh. Ngoài ra, nhiều loại vật tư, thuốc và kỹ thuật cận lâm sàng được BHYT hỗ trợ từ 30% đến 70%. Nếu tính chính xác, số tiền đồng chi trả viện phí của bà N. chỉ là 6,1 triệu đồng, không đạt được mức 10,8 triệu đồng để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Do thiếu một số điều kiện cần thiết nên bà N. không được hưởng những ưu đãi của BHYT 5 năm liên tục. Tuy nhiên, thực tế, số người hiểu biết về quy định trên như bà N. là rất ít. Chị Nguyễn Thanh H., 35 tuổi, nhà ở đường Đà Nẵng (quận Ngô Quyền) cho biết: “Trong thời gian điều trị bệnh ở Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp, tôi nói chuyện với một số người bệnh cùng phòng thì gần như không ai biết về quy định này, cũng không thấy nhân viên bệnh viện hướng dẫn. Đến khi nghe tôi nói về trường hợp của mình bị bệnh u ác của vú, được quỹ BHYT chi trả hơn 52 triệu đồng theo mức quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục, họ mới vỡ lẽ và hiểu rằng bản thân sẽ thiệt thòi vì không nắm rõ quy định”.

Theo quy định, người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi ưu tiên như: Khám, chữa bệnh miễn phí trong thời gian còn lại của năm, được hoàn trả khoản tiền đồng chi trả chênh lệch với số tiền quy định, nếu đạt đủ các điều kiện.

Cần hiểu rõ quyền lợi của mình

Luật sư Trần Hữu Khoát, Công ty Luật TNHH MTV Hải Phòng (Đoàn Luật sư Hải Phòng) cho biết: Theo Khoản 5, Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT năm 2014: Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. Những điều kiện để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục là: Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; đi khám bệnh đúng tuyến, cấp cứu hoặc chuyển tuyến đúng quy định; có số tiền đồng chi trả theo tỷ lệ % (5% hoặc 20%) được hưởng của loại thẻ BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 10,8 triệu đồng, theo mức lương cơ sở hiện hành là 1,8 triệu đồng) thì được miễn chi phí khám, chữa bệnh thời gian còn lại trong năm.

9 tháng năm 2023, Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố thanh toán chi phí không phải cùng chi trả cho 260 lượt người bệnh, tương ứng số tiền 1,3 tỷ đồng. Trong đó, có một số trường hợp được quỹ BHYT chi trả cao theo mức quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên như: Anh Nguyễn Trần N., 47 tuổi, ở thôn Hoàng Mai, xã Đồng Thái (huyện An Dương) được chẩn đoán bệnh bạch cầu dạng tủy cấp, chi trả gần 95 triệu đồng; chị Nguyễn Thanh H,, 35 tuổi, ở đường Đà Nẵng, phường Cầu Tre (Ngô Quyền), chẩn đoán bệnh u ác của vú, chi trả hơn 52 triệu đồng; anh Nguyễn Quang T., 18 tuổi, ở thôn Thiên Kha, xã Tiên Cường (huyện Tiên Lãng), chẩn đoán bệnh u lympho không Hodgkin tế bào B nhỏ, chi trả hơn 41 triệu đồng…

Nhằm giúp người tham gia BHYT hiểu đúng quyền lợi của mình, trong thời gian tới, BHXH thành phố xác định tiếp tục phối hợp các cơ quan, đơn vị triển khai chương trình phối hợp tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, bảo hiểm tự nguyện giai đoạn 2021-2025, trong đó có thông tin về quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục. Quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục là rất lớn, đặc biệt ý nghĩa với những gia đình nghèo, có người bệnh nan y. Nếu đủ điều kiện hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục, người dân mang thẻ BHYT; bản sao căn cước công dân và bản chính các hóa đơn viện phí do bệnh viện cung cấp đến BHXH quận, huyện hoặc thành phố để đối chiếu, kiểm tra. Khi đủ điều kiện theo quy định, người dân sẽ được cấp giấy chứng nhận “Không đồng chi trả viện phí trong năm” cũng như nhận lại khoản tiền chênh lệch./.

Mộc Anh