Cảnh báo trường hợp khám chữa bệnh có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT

Từ khi có Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT trên Hệ thống và đã phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Qua đó, ngành BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này.

Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sỹ chỉ định KCB thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp với ngành Y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH Hải Phòng đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại Hải Phòng đi KCB BHYT nhiều lần, có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT.

Cụ thể, ông T.V.M, sinh 1941, số thẻ BHYT ….6805 (Bệnh nhân), đi khám chữa bệnh (KCB) tại Viện Nội tiết Trung ương và các cơ sở KCB BHYT tại Thành phố Hải Phòng nhiều lần nhưng có trùng chi phí KCB giữa các cơ sở KCB, đặc biệt đang điều trị nội trú tại một cơ sở KCB nhưng lại có phát sinh chi phí KCB BHYT tại cơ sở khác.

Năm 2020, ông M. đi KCB BHYT 38 lần, có 6 lần điều trị nội trú, 32 lần điều trị ngoại trú; trong đó tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp là 04 lần điều trị nội trú và 06 đợt ngoại trú, Trung tâm y tế An Dương tương ứng là 01 và 15 đợt… Quý I năm 2021 là 08 lần: 01 lần nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, 03 lần ngoại trú Trung tâm y tế An Dương…

Ngày 03/8/2020 đến ngày 12/8/2020, ông M. điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện An Dương, đồng thời điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ ngày 10/8 đến 21/8/2020.

Đáng chú ý, có nhiều tháng ông M. đi KCB để lĩnh thuốc điều trị bệnh mạn tính tại 03 cơ sở khác nhau trong đó có Viện Nội tiết Trung ương, căn cứ khoảng cách, số lượng thuốc cấp cho ông Minh tại các cơ sở KCB BHYT cho thấy bất hợp lý: ví dụ thuốc insulin tiêm hàng ngày, trung bình tiêm 140 đơn vị/ngày mới hết lượng thuốc tiêm hàng tháng đã cấp (Một ngày có 03 thuốc: Polhumin Mix-2 tiêm 60 đơn vị, thuốc NovoMix® 30 FlexPen tiêm 20 đơn vị và Scilin M30 (30/70) tiêm 60 đơn vị) và một số thuốc nhóm hạ huyết áp, chống ngưng kết tiểu cầu, mỡ máu…

Việc đi KCB liên tiếp của ông T.V.M. sau khi thống kê chi phí KCB có nhiều trùng lặp, trong 15 tháng điều trị bệnh mạn tính tại các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện 07 lần xét nghiệm HbA1C (theo quy định 03 tháng/01 lần); 21 lần làm chức năng gan, 23 lần định lượng Creatinin (máu), 16 lần làm bộ mỡ máu, 12 lần làm điện tim đồ…

Bà Nguyễn Thị Lộc, Quyền Giám đốc BHXH Hải Phòng cho biết: Để đảm bảo thực hiện đúng ý nghĩa nhân văn của chính sách bảo hiểm y tế, xây dựng uy tín của ngành y tế cũng như  đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT, quyền lợi của người bệnh, mới đây,  BHXH Thành phố đã có công văn đề nghị Sở Y tế Hải Phòng cho tiến hành thanh tra đối với trường hợp ông T.V.M và các cơ sở KCB BHYT có liên quan theo Nghị định 117/2020/NĐ- CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Bà Nguyễn Thị Lộc nhấn mạnh: Trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế người có bệnh đi KCB. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sỹ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm.

Nhưng đồng thời, qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt KCB tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.

Thái Bình